攀枝花市人民政府办公室关于印发攀枝花市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

四川攀枝花市人民政府办公室

攀枝花市人民政府办公室关于印发攀枝花市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知

攀办发〔2007〕62号

　　各县（区）人民政府，市级各部门：

　　《攀枝花市城镇居民基本医疗保险试行办法》已经2007年9月26日市政府第20次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　二○○七年九月二十六日

攀枝花市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章　总　则

　　第一条　为建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保险的目标。根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）有关规定，结合攀枝花市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）遵循以下原则：

　　（一）坚持低水平起步，根据我市经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；

　　（二）坚持自愿原则，实行属地管理；

　　（三）坚持统筹协调，与我市已经建立的其他各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展；

　　（四）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；

　　（五）居民医保基金以收定支，收支平衡，略有结余。

　　第三条　居民医保实行市级统筹。全市统一征收、管理和使用居民医保基金。

第二章　参保范围

　　第四条　本办法所称参保对象是指具有本市非农户籍、不属于我市城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。包括：

　　（一）乡（镇）以上普通中小学的在校学生（包括职业高中、中专、技校的全日制在校学生）；

　　（二）未满十六周岁不在校的少年儿童（含婴幼儿）；

　　（三）十六周岁以上非从业城镇居民中未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

　　第五条　长期在我市城区务工，与用人单位签订了劳动合同，参加了基本医疗保险并连续缴费满两年或累计缴费满三年的农民工，其跟随自己在城市上学或生活又未参加新型农村合作医疗的未成年子女，可按本办法规定参保。

第三章　基金筹集及政府补助

　　第六条　居民基本医疗保险基金的缴费基数为本市上年度城镇居民可支配收入。在校学生和未满十六周岁不在校少年儿童（含婴幼儿和农民工子女，以下简称“学生儿童”）的缴费比例为0.7%左右；其他非从业城镇居民的缴费比例为2%左右。每年度的具体缴费标准由市劳动保障行政部门根据上年基金运行情况确定并公布。

　　第七条　政府补助对象及补助标准：

　　（一）持有《攀枝花市城市居民最低生活保障证》的三无对象、重点困难家庭，并在最低生活保障金领取期的非学生儿童低保对象，每人每年由政府补助270元。

　　（二）持有《攀枝花市城市最低生活保障证》的一般困难、临时困难家庭，并在最低生活保障金领取期的非学生儿童低保对象，每人每年由政府补助160元。

　　（三）持有《中华人民共和国残疾人证》的非学生、少年儿童重度残疾人，每人每年由政府补助140元。

　　（四）低收入家庭60周岁以上的老年人，每人每年由政府补助120元。

　　（五）学生儿童，每人每年由政府补助40元。其中，属于低保对象或重度残疾的，每人每年由政府补助50元。

　　（六）其他非从业城镇居民，每人每年由政府补助40元。

　　政府补助对象，如同时具备两种或两种以上身份（如：低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人、低保对象）的人员，只以一种身份享受政府补助，就高不就低。

　　第八条　有条件的用人单位可对本单位职工家属参加居民医保缴费给予适当补助，并按国家有关规定享受税收鼓励政策。

　　第九条　政府补助资金多渠道筹集，实行财政分级承担。除中央、省财政补助外，其余的原则上由市、县（区）两级财政各分担一半，对居民人数较多压力较大的县（区）给予适当倾斜。

　　第十条　参加居民医保的人员，可参加大病补充医疗保险。大病补充医疗保险的保费标准、赔付办法和承保机构由政府相关职能部门招标确定。

第四章　参保方式

　　第十一条　参加居民医保的在校学生按学年缴纳基本医疗保险费，其他参保居民按年缴纳基本医疗保险费。在校学生由就读学校组织参保；其他城镇居民由街道办事处（乡、镇政府）或社区居委会组织参保。

　　第十二条　本办法实施的12个月内参保的居民，从参保缴费的次月起享受医保待遇；本办法实施12个月以后参保的居民（新生儿和外地来攀新入学的学生除外），设立6个月的待遇等待期，在待遇等待期内不享受医保待遇。

　　第十三条　参保居民未按时续缴医疗保险费的，从中断缴费的次月起停止享受医保待遇。中断缴费12个月以内恢复参保的，从续缴保费的次月起享受医保待遇；中断缴费12个月以上恢复参保的，重新计算缴费年限，并设立12个月的待遇等待期，在待遇等待期内不享受医保待遇。

第五章　基金支付范围

　　第十四条　居民医保的报销范围，参照四川省城镇职工基本医疗保险的《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施项目范围》执行；儿科用药参照新型农村合作医疗《药品目录》中的儿科药品范围执行。今后国家、省出台相关规定的，按新规定执行。

　　第十五条　各种恶性肿瘤放化疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、白血病、器官移植后抗排异治疗、尿毒症的透析治疗，在备案医疗机构发生的门诊医疗费，视同住院医疗费纳入报销范围。

　　第十六条　参保居民住院医疗费设起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费由个人承担，起付标准以上的医疗费由居民医保基金和个人按比例承担，最高支付限额以上的医疗费不属于居民医保基金支付范围。

第六章　医疗待遇

　　第十七条　居民医保基金支付参保居民住院医疗费的起付标准为：

　　一级及以下定点医疗机构为300元，其中社区卫生服务机构为200元；

　　二级定点医疗机构为500元；

　　三级定点医疗机构为900元。

　　本办法第十五条所列的特殊病种不设起付线。

　　第十八条　参保居民在定点医疗机构发生的符合报销范围的住院医疗费，起付标准以上的部分，按以下比例承担：

　　社区卫生服务机构，居民医保基金支付65%，个人承担35%；

　　一级定点医疗机构，居民医保基金支付60%，个人承担40%；

　　二级定点医疗机构，居民医保基金支付55%，个人承担45%；

　　三级定点医疗机构，居民医保基金支付50%，个人承担50%；

　　参保居民连续缴费满5年的，居民医保基金支付比例提高5个百分点。

　　第十九条　一个统筹年度内，居民医保基金支付参保居民住院医疗费的最高限额为3万元。参加了大病补充医疗保险的居民，超过居民医保基金最高支付限额以上的住院医疗费，由大病补充医疗保险承保机构按规定支付。

　　第二十条　参保居民在居民医疗保险和大病补充医疗保险按规定报销医疗费后，个人负担仍然较重的，可按《攀枝花市城市医疗救助实施意见》规定申请医疗救助。

　　第二十一条　居民医保基金不予支付费用的情形，按照四川省和我市城镇职工基本医疗保险的相关政策规定执行。

第七章　保险关系衔接和费用结算

　　第二十二条　参加居民医保的人员就业以后，应将参保方式转换为城镇职工基本医疗保险。具体转换办法由市劳动保障行政部门另行制定。

　　第二十三条　居民医保实行定点医疗制度。具体就医程序、结算办法和医疗服务管理等由市劳动保障行政部门另行制定。

第八章　基金管理

　　第二十四条　居民医保基金执行社会保障基金财务会计制度，实行财政专户，收支两条线管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　市、县（区）医疗保险经办机构经办居民医保业务所需的事业经费，纳入同级财政预算，不得从居民医保基金中提取。

　　第二十五条　居民医保基金出现支付风险时，劳动保障、财政部门应及时向政府报告，提出处理意见，报市政府审批。

第九章　法律责任

　　第二十六条　参保人员、定点医疗机构及其工作人员出现违反医保政策规定的行为，按城镇职工基本医疗保险的相关规定处理。

　　第二十七条　社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对主管人员和直接责任人员给予行政处分。触犯刑律的，移交司法机关处理。

　　（一）与定点医疗机构及其医护人员合谋骗取医保基金；

　　（二）贪污、挪用医疗保险基金；

　　（三）工作不负责任或违反财经纪律造成基金损失；

　　（四）利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊。

　　第二十八条　承担居民医保工作的相关部门及其工作人员有下列情形之一的，由上级主管部门或者监察机关给予行政处分。触犯刑律的，移交司法机关处理：

　　（一）对举报的违法行为不及时查处；

　　（二）利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊；

　　（三）不认真审查证件，出具虚假证明材料，造成政府补助资金流失。

第十章　组织实施

　　第二十九条　成立攀枝花市城镇居民基本医疗保险工作领导小组，市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，各县（区）政府和宣传、发展改革、财政、劳动保障、民政、教育、卫生、药品监督、工会、残联等部门主要负责人为成员，负责居民医保工作的组织领导。

　　第三十条　市劳动和社会保障局负责全市居民医保工作的实施、管理和监督。所属医疗保险经办机构具体负责办理居民医保基金的征缴、管理和支付工作。

　　各县（区）劳动和社会保障局主管本行政区域的居民医保工作。县（区）医疗保险经办机构依照本办法规定，具体承办本县（区）居民医保业务。

　　各街道办事处（乡、镇政府）负责本辖区居民参加基本医疗保险的宣传和组织实施工作。

　　宣传、发展改革、财政、民政、教育、卫生、药品监督、工会、残联等部门，要按照各自的工作职责，协助做好居民医保工作。

第十一章　附　则

　　第三十一条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释，并根据本办法制定配套政策和实施细则。

　　第三十二条　本办法自二〇〇七年十月一日起施行。

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